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永安市“8.1”较大道路交通事故调查报告

2017-12-01    来源:三明市安监局    字号:       点击数:

  2017年8月1日13时05分许,在永安市洪田镇生卿村路口路段,发生一起死亡5人以及车辆损坏的较大道路交通事故。

  事故发生后,三明市委、市政府及永安市委、市政府高度重视,分别对事故应急救援和调查处理作出批示,指导协调事故调查和善后处理工作。公安、卫生、交通运输、安监等部门领导及专业人员都在第一时间赶赴现场,启动应急救援预案,组织消防、交警等救援队伍全力抢救。善后工作进展顺利,当地社会秩序稳定。

  根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定,三明市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、交通运输局、交警支队等有关部门人员组成,并邀请市人民检察院派员参加的永安市“8.1”较大道路交通事故调查组。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、集体讨论,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故有关的基本情况

  (一)事故经过。

  2017年8月1日13时05分许,朱木生驾驶闽GY7137号中型普通客车(核载19人,实载15人),从永安市区往小陶镇方向行驶,行至国道205线2299Km+60m(永安市洪田镇生卿村路口)路段,因通过设有急弯标志的右转弯路段时,超速行驶、临危操作不当,造成车辆向右驶出路外坠入河中,乘车人管辉燕、管培武2人当场死亡,林兴琴经抢救无效死亡,吴雨沫、黄春娇2人失联(于8月3日被打捞确认死亡)以及车辆损坏的后果。

  (二)事故单位情况。

  1.基本情况。

  三明市环宇运输有限公司永安分公司(以下简称永安分公司,营业执照统一社会信用代码91350481741689693C),负责人叶家浩,公司成立于2002年9月19日。经营范围:县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运、省际班车客运、省际包车客运、普通客运。

  永安分公司是一家独立的运输公司,改制前为永安市运输公司,改制后为永运客运有限公司。为了提高承担风险能力和资质等级,2002年永运客运有限公司与大田县运输公司、建宁县运输公司、三明联合运输公司联合成立了三明市环宇运输有限公司,上述四家公司分别为三明市环宇运输有限公司在永安、大田、建宁等地的分公司。三明环宇运输有限公司不参与各分公司的经济分配。各家分公司在经营上自主经营、自负盈亏、独立核算。人事任免归属各分公司。

  2.机构设置情况。

  三明市环宇运输有限公司永安分公司设有安办,安办配有郑顺泉、李玉华和许磊三人。

  3.安全生产管理存在问题情况。

  一是永安分公司专职安全员配备不足,根据《道路旅客运输企业安全管理规范(试行)》(交运发〔2015〕33号,以下简称《规范》)规定,道路旅客运输企业原则上按照每20辆车1人的标准配备专职安全管理人员,最低不少于1人。永安分公司共管理90辆营运车辆,其中永安分公司客运车辆75辆、永安市绿色旅游汽车有限公司(法人为叶家浩)营运车辆15辆,永安分公司仅配备三名安全员,安全员配备不足。

  二是根据《规范》规定,道路旅客运输企业应当建立客运驾驶人安全教育制度,定期对客运驾驶人开展教育培训,客运驾驶人应当每月接受不少于2次的教育培训。永安分公司有制定驾驶员教育培训制度,规定驾驶员每个月要参加分公司组织的两次安全学习例会,未参加者需进行补课。经核查,肇事驾驶员朱木生未参加永安分公司7月19日的安全学习例会,签到表由他人代签字,其他驾驶员也存在未参加会议由他人代签到的情形,永安分公司对驾驶员的教育培训把关不严;

  三是根据《规范》规定,道路旅客运输企业应当建立客运驾驶人岗前培训制度,规定客运驾驶人岗前理论培训不少于12学时,实际驾驶操作不少于30学时。朱木生于2015年9月7日填写《驾驶员资格审批表》,当天就被永安分公司审核录用。永安分公司虽有制定客运驾驶人岗前培训制度,但未按制度严格执行。

  四是《规范》规定,道路旅客运输企业应当建立客运驾驶人安全告诫制度。安全管理人员对客运驾驶人出车前进行问询、告知,防止客运驾驶人酒后、带病或者带不良情绪上岗。经查,朱木生为永安市小陶镇西学村人(系该村党支部书记),因其他原因未出车上班,从7月18日-31日朱木生在未向公司报告的情况下离岗,擅由永安分公司冯金勇、刘维圻等驾驶员代班。公司安全管理人员对朱木生长时间不在岗,由其他驾驶员代班的情况掌握不清。8月1日出车前,未按规定对朱木生的情绪情况进行了解,公司隐患排查治理工作开展不力。

  (三)有关部门履职情况。

  1.永安市公安交通警察大队。

  一是严厉查处超速等重点违法行为。1月1日至7月31日,查处超速违法行为2873起(监控抓拍2745起,现场查处128起)。

  二是强化源头管控。会同交通、安监等部门,开展联合走访、检查“两客一危”企业16家;在全市范围内开展“两客一危”企业座谈会1次;约谈“两客一危”运输企业1次。三是强化路面管控。在逢六逢九统一行动的基础上,组织开展好“旅游客车专项整治”、“打击非法营运专项整治”、“校车及接送学生车辆违法行为整治”等各项行动,并确保取得实效。

  2.永安市交通综合行政执法大队。

  今年以来,持续采取高压执法态势,继续抓好“打非治违”、治超、水路监管等执法业务工作,保障全市道路交通运输市场安全稳定。今年来,共出动执法人员3382人次,出动执法车辆719辆次,检查车辆19981辆次,查处车辆400辆次,行政罚款246.5万元。

  3.洪田镇公安派出所。

  今年1-8月,共查处“五类十项”严重违法行为579起,其中客车超员4起,超速213起,酒驾醉驾8起,货车超载5起。特别是能针对农村道路交通的现状,每天轮流安排1个警组上路加强县乡道路的治安交通巡逻和纠违,最大限度地消除道路交通安全隐患。

  (四)肇事驾驶人与事故车辆情况。

  1.肇事驾驶人情况。

  驾驶人朱木生,男,41岁,汉族,住永安市小陶镇西学村52号,驾驶证号:350420197306023539,档案编号为350420304553,准驾车型A2,初次领证时间2003年9月22日,驾驶证核发机关为广东省河源市公安局交警支队车管所,2012年12月11日转入三明市公安局交警支队车管所。

  2.事故车辆情况。

  肇事车辆为闽GY7137号江铃牌JX6606DA中型普通客车,发动机号码:A8100818;车辆识别代码:LJWBJCDZ3AX000668,机动车所有人为永安市环宇运输有限公司永安分公司,公司地址为福建省永安市燕西中山停车场,公司负责人叶家浩,车辆检验有效期至2017年09月30日,车辆使用性质为公路客运,交强险投保于中国人民财产保险股份有限公司三明分公司,保险单号:PZDS201635040000000035,保险有效期至2017年09月25日,该车投保座位险70万元/座。

  (五)检验、鉴定情况。

  1.《司法鉴定意见书》(闽中联司鉴字 [2017]343号)证实本次事故即将发生时,闽GY7137号中型普通客车的行驶系统、转向系统、制动系统性能均正常,且未见有突发的危及行车安全的故障发生。

  2.《司法鉴定意见书》(闽中联司鉴字[2017]372、373号)证实闽GY7137号中型普通客车即将事故时的行驶速度约为54km/h。

  (六)事故现场情况。

  1.事故路段基本情况。

  现场位于永安市205国道2299Km +720 m 路段,道路呈东偏西走向,东北往永安市洪田镇方向,西往永安市小陶镇方向,南侧为山体和洪田镇生卿村路口,北侧邻河,水泥路面,现场道路为右转急弯进入直线路段,路面完好,急弯路段施划中心单实线,直线路段施划中心单虚线、人行横道线、车道边缘线和监控设备,弯道两端设有急弯警告标志和叉路口警告标志,设置双向两车道,直线路段的北侧车道留有肇事车辆左前轮制动侧滑印一条,起点距急弯终点32.6m;机动车道宽4.6m,两侧硬路肩各宽0.9m,北侧路缘沿距河边9.6m,河边距水面高度落差3.2m,不属于《福建省道路安全隐患路段排查与督办标准》规定中需要设置路侧安全防护设施的路段,未被列入危险路段。

  2.天气情况。

  事故发生时为阴天。

  (七)人员伤亡和直接经济损失情况。

  事故共造成5人死亡和车辆损坏,直接经济损失为 441万元,其中死亡赔偿金384万元、丧葬费15.7万元、被抚养人生活费41.3万元。

  二、事故应急救援处置及善后情况

  (一)事故信息接报情况。

  2017年8月1日13时10分许,永安市公安局指挥中心接到该事故车辆坠河人员落水的报警后,立即指令永安市公安局交警大队、消防大队、巡特警大队、洪田派出所以及120急救中心、交通施救中心等应急联动单位派员救援处置。并按照规定向当地党委、政府和安监部门报告事故,指挥和协调各部门开展救援。事故处理民警和其他救援力量40余人携带救援装备于13时35分许到达现场,按照职责分工进行救援。

  (二)现场处置情况。

  永安市公安局副局长冯永建具体负责现场指挥调度,交警和巡特警对现场采取单侧车道封闭式安全防护措施,设置警示标志、反光路锥和警戒带,疏散围观人群,管控现场治安,指挥车辆远端分流和有序停放,并勘查事故现场;消防大队和施救中心对事故人员、车辆进行搜救;市急救中心对事故人员进行抢救和转运,洪田镇党委、政府工作人员和洪田镇派出所民警对死伤者家属进行安抚,并协调下游水电站,采取放水措施降低水位,助力搜救。

  (三)各级领导指示及赶往事故现场情况。

  事故发生后,三明市委书记杜源生、市长余红胜及三明市政协副主席、永安市委书记蒋先东立即对事故搜救工作作出指示,要求全力组织施救,三明市委常委、常务副市长黄建波,永安市市长陈文华等领导同志也在第一时间赶赴现场指挥救援。此外,省公安厅交警总队傅仰余副总队长及三明市公安、安监、交通运输等部门负责人也带领相关人员及时赶赴事故现场指导事故救援和调查工作。

  (四)善后情况。

  五名死者家属于2017年8月21日前都已达成赔偿协议并获得死亡赔偿金。死者家属得到安抚,当地社会秩序稳定。

  三、事故原因

  (一)直接原因。

  朱木生驾驶闽GY7137号中型普通客车,行至设置急弯标志的路段超速行驶,致使车辆失控坠入河中,当事人朱木生驾驶机动车超速行驶和操作不当的行为是造成本起事故发生的直接原因。

  (二)间接原因。

  (1)三明市环宇运输有限公司永安分公司日常管理存有缺陷。 一是专职安全员配备不足;二是对驾驶员的教育培训把关不严;三是未认真执行客运驾驶人岗前培训制度;四是隐患排查治理工作开展不力。

  (2)永安市道路运输管理所,作为行业监管部门,对永安分公司违法违规行为查处不力,特别是对永安分公司安全员配备不足和未认真执行安全教育培训制度、客运驾驶人岗前培训制度等监管有缺陷。

  (3)永安市公安交通警察大队,安全生产大排查大整治、大检查和厦门“金砖会晤”期间,未合理有效部署警力在重点时段打击农村客运等重点车辆。

  (4)永安市交通综合行政执法大队,受永安市交通运输局委托开展执法,在配合永安市道路运输管理所查处农村客运违法违规行为中存有疏忽,对永安分公司安全员配备不足和未严格执行驾驶员安全教育培训制度督促不力。

  (5)洪田镇公安派出所,安全生产大排查大整治、大检查和厦门“金砖会晤”期间,未合理有效部署警力在重点时段打击农村客运等重点车辆。

  (三)事故性质。

  经调查认定,永安市“8.1”较大道路交通事故是一起道路运输生产安全责任事故。

  四、对有关责任人员和单位的处理建议

  (一)企业有关人员。

  (1)朱木生,事故车辆驾驶人。在本起事故中存在超速行驶和操作不当的行为,已被羁押,由司法机关追究刑事责任。同时,建议永安市交通运输管理所将其纳入运输市场黑名单,永不录用,吊销从业资格证。

  (2)许 磊,永安分公司安全员,对驾驶员未参加公司组织的安全学习例会而签到的行为,未能检查到位;未能按规定问询驾驶员的情绪,防止客运驾驶人带不良情绪上岗,其未能认真履行安全员岗位职责,对事故发生负有责任,建议按公司有关规定处理。

  (3)李玉华,永安分公司安全员,对驾驶员未参加公司组织的安全学习例会而签到的行为,未能检查到位;未能按规定问询驾驶员的情绪,防止客运驾驶人带不良情绪上岗,其未能认真履行安全员岗位职责,对事故发生负有责任,建议按公司有关规定处理。

  (4)郑顺泉,永安分公司安办主任,未能严格严格执行公司的客运驾驶人安全教育、培训制度;未能按规定问询驾驶员的情绪,防止客运驾驶人带不良情绪上岗,组织隐患排查治理工作开展不力;未能认真履行安办主任岗位职责,对小陶车队长未与驾驶员签订“安全生产责任书”行为监督不力,对事故发生负有重要管理责任,建议按公司有关规定处理。

  (5)吴攀毅,永安分公司小陶车队长,对肇事驾驶员从7月18日-31日长时间脱岗和“8.1”事发当日未能按规定问询驾驶员的情绪、防止客运驾驶人带不良情绪上岗,未认真履行车队长职责,对事故发生负有重要管理责任,建议公司有关规定予以严肃处理。

  (6)吕云东,永安分公司副经理,分管安全生产工作。未能严格执行公司的驾驶员安全教育培训制度,对驾驶员在教育培训中存在弄虚作假的现象未能及时查处,对事故发生负有重要领导责任,建议公司有关规定予以处理。

  (7)吴用南,永安分公司经理,负责永安分公司安全生产全面工作,未能按规定配足安全员,未能严格执行公司的各项规章制度,对事故的发生负有主要领导责任,建议公司有关规定予以处理。

  (8)叶家浩,三明市环宇运输有限公司永安分公司负责人,作为公司主要负责人未履行法定安全生产管理职责,建议三明市安监局依据《安全生产法》第九十二条第(二)项规定对其予以行政处罚。

  (二)行业监管人员。

  (1)邹晓华,永安市道路运输管理所道客股股长,主要职责为依照法律法规对永安市道路客运企业进行行业监管。在日常监管中,对永安分公司专职安全员配备不足、对驾驶员的教育培训把关不严、隐患排查治理工作开展不力等问题监管不力,对事故发生负有主要领导责任,建议按干部管理权限由永安市纪检监察部门依纪依规处理。

  (2)郭文锦,永安市道路运输管理所副所长,分管客运管理股。因对永安分公司存在的各项违法违规行为监管不力,对事故发生负有重要领导责任,建议按干部管理权限由永安市效能办对其予以效能告诫。

  (3)洪田镇派出所负责人,鉴于事故发生在安全生产大排查大整治、大检查和厦门“金砖会晤”期间,未合理有效部署警力在重点时段打击农村客运等重点车辆,建议其向永安市公安局作深刻书面检讨。

  (4)永安市交通综合行政执法大队负责人,受永安市交通运输局委托开展执法,在配合永安市道路运输管理所查处农村客运违法违规行为中存有疏忽,对永安分公司安全员配备不足和未严格执行驾驶员安全教育培训制度督促不力,建议其向永安市交通运输局作深刻书面检讨。

  (三)各有关单位。

  (1)三明市环宇运输有限公司永安分公司是一家财务独立的分公司,公司存在专职安全员配备不足、对驾驶员的教育培训把关不严(安全生产教育和培训工作落实有缺位)、未认真执行客运驾驶人岗前培训制度和隐患排查治理工作开展不力等,对事故发生负有责任,建议三明市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项对其予以行政处罚。

  (2)永安市公安交通警察大队,今年来对超速、疲劳驾驶等重点交通违法行为采取高压态势,1月1日至7月31日永安市共查处超速驾驶违法行为2873起,其中监控抓拍2745起、现场查处128起;特别是肇事驾驶员朱木生本起事故发生前也因为超速被当地交警部门查处过,交警部门已依法处理。但事故发生在安全生产大排查大整治、大检查和厦门“金砖会晤”期间,该大队未合理有效部署警力在重点时段打击农村客运等重点车辆,建议其向永安市政府作出深刻书面检讨。

  (3)永安市交通运输局,作为永安市运输管理所主管单位,对永安运管所未认真履行道路客运企业安全监管职责的行为未能及时发现、纠正,建议其向永安市政府作出深刻书面检讨。

  五、事故防范措施建议

  (一)进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。各级各有关部门要高度重视道路交通安全工作,深刻吸取“8.1”较大道路交通事故教训,进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识,切实抓好道路交通安全。永安市运管所要对客运企业此次事故中暴露出的问题和隐患,全面开展排查整治,特别是要督促客运企业加强驾驶员的入职培训和严格执行教育培训制度,确保道路运输企业落实安全主体责任。永安公安交警大队要持续深化客运驾驶人员超速、超员、疲劳驾驶等交通违法行为专项整治,要更加有效部署重点时段、重点路段的警力。

  (二)进一步强化企业主体责任的落实。永安分公司要建立健全安全生产规章制度,切实落实安全生产主体责任。要健全安全生产责任制,明确具体岗位、具体人员的安全生产责任,层层签订安全生产责任状,确保安全责任落实到人;要加强驾驶员的管理和培训,加大岗前考核和严格执行安全教育培训制度,切实采取有效措施发现、纠正驾驶员带不良情绪上岗的行为,培养驾驶员的安全驾驶意识。

  (三)进一步改进营运车辆动态监控工作。永安分公司监控平台对监控数据的采集建议应由脉冲数据改为合符行业规范的GPS数据,要进一步提升客运车辆监控数据的统计分析、终端设备和平台的维护等工作。

  

    附件:永安市“8.1”较大道路交通事故调查组成员签名

  

 

                                                                                            永安市“8.1”较大道路交通事故调查组

                                                                                                       2017年11月28日

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