2017年4月17日16时43分许，在沙县新城西路大洲铁路桥涵洞口路段发生一起死亡3人、受伤2人及车辆损坏和路产损失的较大道路交通事故。

    事故发生后，三明市委、市政府及沙县县委、县政府高度重视，分别对事故应急救援和调查处理作出批示，指导协调事故调查和善后处理工作。公安、卫生、安监等部门领导及专业人员都在第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，组织消防、交警等救援队伍全力抢救。善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

根据新《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，三明市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、交通运输局、交警支队等有关部门人员组成，并邀请市人民检察院派员参加的沙县“4.17”较大道路交通事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、集体讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故有关的基本情况

 （一）事故经过。

2017年4月17日16时43分许，廖益胜驾驶鄂AZU808号重型普通货车在停车排除车辆水箱故障后未按照操作规程将车辆随车吊臂放置至安全状态、载人超过核定载人，驾车沿新城西路由沙县大洲大桥往沙县小吃城方向行驶，行驶至大洲铁路桥涵洞口路段，因车厢上吊臂碰撞铁路涵洞限高架，致使限高架撞倒砸到车辆驾驶室，造成车辆乘车人毕开清、罗国治当场死亡，车辆驾驶人廖益胜送医院抢救无效死亡，乘车人秦传合、秦先明受伤及车辆受损和路产损失的的后果。

    （二）事故单位情况。

    1.基本情况。

武汉鸿展物流有限公司，公司成立于2014年3月10日，法定代表人郭伟平，经营场所：武汉市东西湖区走马岭走新路601号（13），注册资本50万元，工商营业执照编号614201120931522050，经营范围：货运代理、仓储装卸服务，货运信息咨询；普通货运。公司有道路运输经营资质，道路运输经营许可证号为鄂交运管许可货字420112302829号，证件有效期至2019年7月31日。

2.机构设置情况。

武汉鸿展物流有限公司设有安全科，安全经理白文翠，安全员李舟嵚。公司除安全经理和安全员外，还有财务和出纳。

3.货物运输协议签订情况。

2017年1月8日，武汉鸿展物流有限公司与中铁五局集团第二工程有限责任公司蒲梅铁路PM-4标项目经理部签订了《货物运输协议》。《协议》约定武汉鸿展物流有限公司负责将PM-4标项目经理部将货物从沙县三明南龙项目部完整的承运到清流县指定地点，并交给指定收件人。双方签订的《货物运输协议》为承揽合同性质。

    4.事故车辆。

    鄂AZU808号重型普通货车，厂牌型号：徐工牌XZJ5250JSQD，发动机号码：87085231，车辆识别代码：LGHXLH3X6A7005210，检验有效期止：2017-08-31，保险终止日期：2017-09-06，车辆强制险投保于长江财产保险股份有限公司。该车挂靠于腾竣物流有限公司，实际车主为白文翠，车辆实际所有权和使用权归白文翠，且长期在三明辖区内使用。

    5.肇事驾驶人及乘员情况。

肇事驾驶人廖益胜，男，1966年7月26日生，住址：福建省清流县龙津镇长兴中街13幢2座201室，驾驶（身份）证号：352623196607262610，档案编号：350800102161，准驾车型：A2E，系本起交通事故中鄂AZU808号重型普通货车的驾驶人，在事故中死亡。车辆乘车人有毕开清、罗国治、秦传合、秦先明。

（三）检验、鉴定情况。

1.《司法鉴定意见书》（闽中联司鉴字 [2017]SX096号）证实本次事故即将发生时，鄂AZU808号重型普通货车的行驶系统、转向系统、制动系统性能均正常，且未见有突发的危及行车安全的故障发生。

2.《司法鉴定意见书》（闽中联司鉴字[2017]SX097号）证实鄂AZU808号重型普通货车即将事故时的行驶速度约为34km/h。

(四）涉事鹰厦线K334+030处限高架情况。

1.2015年，根据南昌铁路路局下达鹰厦线K334+030桥梁限高架更新改造的计划，由南昌华路建设咨询监理有限公司编制《鹰厦线K334+030T桥梁限高架更新施工图设计》【设计文件套用中铁工程设计咨询集团有限公司2005年3月公布的《铁路桥限高防护架设计图》，图号：专桥设（05）8184-18】，由中国华西工程设计建设有限公司江西分公司负责监理，施工单位为厦门源昌城建集团有限公司第二施工队，工程于2015年12月验收，施工验收质量合格。

2.2016年7月12日左侧限高架被撞倒，为保护行车设备安全，永安工务段立即组织修复，由厦门源昌城建集团有限公司第二施工队负责修复施工。7月13日，永安公务段安防设施办主管黄诗端、施工单位负责人黄贤烽等人到现场交底，要求施工队按《铁路桥限高防护架设计图》（图号：专桥设（05）8184-18））的设计规定，即该限高架基础设计尺寸长、宽、高分别为210cm、50cm、250cm（基础的埋置深度为250cm）进行施工，整体重做。

（五）事故现场情况。

1.事故路段基本情况。

事故现场位于沙县新城西路大洲铁路桥涵洞口南侧路段，为干燥、水泥路面。道路为直道，呈南北走向，南连沙县大洲大桥方向，北往沙县城关小吃城方向，道路为机非混合通行道路，未施划有交通标线，铁路桥涵洞限高4.4米，道路现场无交通信号灯控制，视野开阔，视线良好。

2.天气情况。

    事故发生时为晴天。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故共造成3人死亡、2人受伤，车辆损坏和路产损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计统计标准》（GB6721—1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为320余万元。

二、事故应急救援处置及善后情况   

（一）事故信息接报、现场处置情况。

2017年4月17日16时47分许，沙县公安局交警大队接三明市公安局110指挥中心转警称：在沙县新城西路大洲铁路桥下路段，一辆鄂AZU808大货车撞到铁路桥墩，有两个人被卡在驾驶室内。沙县公安局交警大队接到报警后立即赶赴事故现场，第一时间将现场情况向县市两级公安局指挥中心和市局交警支队报告，市、县启动紧急预案，开展事故救援、现场勘查、布控和善后工作。

  （二）各级领导批示及批示落实情况。

事故发生后，三明市委杜源生书记、市政府余红胜市长立即做出批示，要求全力抢救受伤人员，副市长、公安局长陈育煌、副局长黄祖谋紧急调度交警、消防支队全力支援，多警种多部门联动开展伤员抢救、调查取证和交通恢复；三明市委常委、常务副市长黄剑波，沙县县委书记杨兴忠、县长汪志红、沙县常务副县长施剑峰等领导第一时间赶到现场指挥救援调查工作，并成立事故紧急协调小组，下设现场处置医疗抢救、宣传舆情、善后处置、道路抢修等六个小组，由县领导牵头实施。市安监局、公安局交警支队等部门领导也赶往现场，指导勘查和维稳工作，看望事故受伤人员，部署伤员救治、善后安抚以及事故调查取证等工作。

    （三）医疗救助和善后情况。

经福建新时代司法鉴定所鉴定，伤者秦传合的损伤程度鉴定为一处轻伤一级，一处轻微伤，伤者秦先明的损伤程度鉴定为四处轻伤一级，一处轻二级，秦传合和秦先明都已治愈出院。死者廖益胜、罗国治、毕开清的尸体都已火化，三名死者的家属都已达成赔偿协议并获得死亡赔偿金。死者家属得到安抚，当地社会秩序稳定。

三、事故原因

（一）直接原因。

廖益胜驾驶鄂AZU808号重型普通货车在停车排除车辆水箱故障后未按照操作规程将车辆随车吊臂放置至安全状态，随车吊臂高度高于规定的高度，导致车辆在行经事故路段时因鄂AZU808号重型普通货车随车吊臂顶端离地的高度超过事故路段限高架的高度，随车吊臂部位与新城西路大洲铁路桥涵洞南侧限高架发生碰撞挤压，致使限高架基座拔起、限高架沿车辆行驶方向倾倒压在鄂AZU808号重型普通货车驾驶室，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

（1）武汉鸿展物流有限公司安全管理工作疏于管理。存在有对事故车辆未按照操作规范将车辆随车吊臂放置至安全状态失察失管；安全生产责任制落实有缺陷，公司未与安全经理、驾驶员签订安全责任书；安全教育培训工作缺位，未制定公司年度安全生产教育培训计划，今年来未组织公司驾驶员集中教育培训；虽有制定公司的安全生产事故应急救援预案，但制定的预案可操作性不强也未实施。

（2）鹰厦线K334+030处涉事限高架施工质量有缺陷。基坑为两米五的限高架施工工序为需先放两米四的钢筋笼，固定地脚螺栓后，再浇注砼；但基坑实际施工过程中遇到地下水涌出，施工单位采取了分层浇注的方式，下部使用了片石钢筋砼，上部使用了砼，基础内部钢筋笼长度不足，施工单位下部使用了拉杆和钢轨，但施工工序中未设置榫头，造成片石砼与砼分层，被事故车辆碰撞挤压后，致使限高架上部基座断裂、倾倒。

（3）厦门源昌城建集团有限公司第二施工队对施工人员未严格按照施工要求放置钢筋笼的行为失察失管；未安排工程技术人员进行现场监管；未对员工开展安全培训教育。

   （4）南昌铁路局永安工务段作为铁路维护、施工监管部门，在限高架水泥基坑进行下钢筋笼、上地脚螺栓、浇筑混凝土施工时，项目主管另有工作任务离开时未派员补缺，对施工现场进行隐蔽工程施工无人盯控的行为失察失管。

（三）事故性质。

经调查认定，沙县“4.17”较大道路交通事故是一起道路运输生产安全责任事故。

    四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）企业有关人员。

（1）廖益胜，事故车辆驾驶人，驾驶鄂AZU808号重型普通货车在停车排除车辆水箱故障后未按照操作规程将车辆随车吊臂放置至安全状态，驾车撞倒限高架导致本起事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究责任。

    （2）李舟嵚，武汉鸿展物流有限公司安全员，对事故车辆未按照操作规范将车辆随车吊臂放置至安全状态的行为未能防范到位，未能认真履行岗位职责，对事故发生负有责任，建议予以辞退。

    （3）白文翠，武汉鸿展物流有限公司安全经理，未定期开展安全检查和隐患整改工作，也未组织员工进行集中教育培训，造成员工安全意识淡薄，对事故的发生负有直接管理责任，建议武汉鸿展物流有限公司按公司有关规定予以处理。

    （4）黄生辉，厦门源昌城建集团有限公司第二施工队班组长，在涉事鹰厦线K334+030处限高架具体施工过程中，未严格按照施工要求放置钢筋笼，对事故发生负有责任，建议予以辞退，并请南昌铁路局永安工务段按有关规定予以严肃处理。

（5）黄贤烽，厦门源昌城建集团有限公司第二施工队负责人，对班组未严格按照施工要求放置钢筋笼的行为未及时发现、纠正，对事故发生负有重要管理责任，建议南昌铁路局永安工务段按有关规定予以处理。

(6)郭伟平，武汉鸿展物流有限公司法定代表人，作为公司的主要负责人未履行法定的安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任，建议三明市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定对其予以行政处罚。

（二）行业监管人员。

    （1）黄诗端，中共党员，南昌铁路局永安工务段安防设施办主管，作为涉事限高架行业监管部门的具体负责人，虽到现场做了技术交底，因工作原因需要离开，但未报请上级安排其他主管在限高架水泥基坑进行下钢筋笼、上地脚螺栓、浇筑混凝土施工时进行现场盯控，对事故发生负有直接管理责任，建议南昌铁路局将其调整岗位，并建议按干部管理权限给予行政处分。

    （2）黄玉虹，南昌铁路局永安工务段安防设施办主任，作为涉事限高架行业监管部门的科室负责人，对科室的业务主管未认真履行水泥基坑隐蔽工程盯控行为失察失管，对事故发生负有主要领导责任，建议南昌铁路局对其予以效能告诫。

   （3）王春光，南昌铁路局永安工务段副段长，分管安防设施办，因对所分管的安防设施主管在对涉事限高架监管中未认真履职的行为失管失察，对事故发生负有重要领导责任，建议南昌铁路局对其予以通报批评。

（三）生产经营单位。

（1）武汉鸿展物流有限公司，对驾驶员的违法违规行为未能有效监管；安全生产责任制落实有缺陷，公司未与安全经理、驾驶员签订安全责任书；安全生产教育和培训工作落实有缺位，未制定公司年度安全生产教育培训计划，今年来未组织公司驾驶员集中教育培训；有制定公司的安全生产事故应急救援预案，但预案可操作性不强也未实施，对事故的发生负有责任，建议三明市安监局依据新《安全生产法》第一百零九条第（二）项对其予以行政处罚。

（2）厦门源昌城建集团有限公司第二施工队日常安全检查不到位，对施工人员未严格按照施工要求放置钢筋笼的行为失察失管；未安排工程技术人员进行现场监管；未对员工开展安全培训教育，建议南昌铁路局依据《安全生产法》、《铁路安全管理条例》（国务院令第639号）和有关规定给予处理。

（四）建议免于责任追究。

沙县公安局交警管理大队，事发日上午按照平常的工作部署正常开展工作；下午3时30分召开了“4.18”省委、省政府拉练交通安保工作动员会。会后，安排了8组民警和协警在城区范围内执勤巡逻，3组在事故发生地巡逻执勤。其中1组在沙县新城西路鸿运园小区隔离花带位置执勤，距离事故地点2.5公里；1组在沙县老火车站蔬菜批发市场位置执勤巡逻，距离事故地点1.5公里；1组在国道索桥南端位置执勤巡逻，距离事故地点3.5公里。事故车辆从加油站至事故发生路段距离仅2.7公里，因此其显见性交通违法行为未被查处。经调查，未发现县公安局交警管理大队有明显监管过失行为。

    五、事故防范措施建议

    （一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。各级各有关部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取“4.17”较大道路交通事故教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，切实抓好道路交通安全。

（二）进一步加强货运驾驶员的教育培训。沙县交通运输和公安交警部门要进一步加大货车驾驶员职业教育，从源头上解决大客车驾驶员整体素质不高、安全意识薄弱等问题。要进一步加强对货车驾驶员的入职培训和日常教育培训，促其养成不超载、不超员、不超速、不疲劳驾驶等驾驶习惯，加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、典型事故案例等内容的学习，时刻强化安全责任意识。武汉鸿展物流有限公司要进一步建立健全规章制度，加强对员工的教育培训，强化日常安全检查和隐患排查整治，切实履行企业主体责任。

（三）进一步加强施工建设领域安全监管。各级住建、公路、铁路部门要切实加强在建施工领域安全监管。永安工务段要完善工程建设技术交底，特别是铁路建设进行深基坑等隐蔽工程施工时，要严格执行行业规范标准和规章制度。厦门源昌城建集团有限公司第二施工队要建立规章规章制度，要定期组织员工开展学习教育，要严格按设计规范施工，切实履行企业主体责任，确保施工安全。

                      沙县“4.17”较大道路交通事故调查组

                                2017年8月2日