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大田县腾龙新型建材有限公司“5.11” 气体中毒较大生产安全事故调查报告

2017-10-15    来源:三明市安监局    字号:       点击数:

      2017年5月11日17时44分许,大田县腾龙新型建材有限公司一名人员在进入石灰窑内进行检修作业时未采取有效安全防护措施,在场人员先后进入施救,导致发生4人死亡、1人轻伤的较大生产安全事故。

  事故发生后,于伟国省长、周联清常委副省长和市委、市政府主要领导高度重视,第一时间做出重要批示。三明市委书记杜源生、市长余红胜立即批示,要求全力做好救治和善后工作,查明原因、举一反三,严肃追责问责。市委书记杜源生,市委常委、秘书长王刚,市政府副市长程鹏鹰获悉后,立即带领市安监局、经信委有关负责人赶赴现场,认真按照省领导批示要求,指挥开展人员抢救、现场察看、事故原因分析等工作,并在现场召集市县有关负责人召开专题会议,对有关工作作出了具体安排,由市安监局牵头成立事故调查组立即开展调查。省安监局副巡视员邱美辉带领相关人员和3名专家连夜赶赴事故现场,了解事故善后情况,传达于伟国省长、周联清副省长批示精神,指导事故调查工作。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,受市政府委托,成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委等部门组成,并邀请市检察院派员参加的事故调查组。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,聘请了三名有关方面的专家,委托三明市职业病防治中心专家对石灰石窑口进行了气体检测。通过现场勘验、调查取证、检查鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下:

  一、   事故发生单位概况

  (一)单位概况

  大田县腾龙新型建材有限公司位于上京镇隆美村清水坑,法定代表人田守平,营业注册号:350425100022214,注册资本:壹仟万圆整,成立于2012年11月16日,营业期限2012年11月16日2062年11月15日,经营范围:石灰的生产、销售。该公司有4名股东,田守平占35%股份,陈开祖占25%股份,田贵里(技术总监)占23%股份,柯正哲(厂长)占17%股份。该公司于2012年11月29日立项备案(闽发改备〔2012〕G12076),项目总投资5000万元,建设5条新型环保节能全自动石灰窑生产线,年产50万吨高品位石灰。于2012年10月21日获得环评批复(田环批字〔2012〕8号),并于2014年5月29日获得排放污染物临时许可证,有效期至2014年12月31日。2015年7月以来处于半停产状态。2017年3月开始实行承包制,田贵里、柯正哲负责生产,田守平负责销售。2017年4月6日开始准备生产,开始进行检修。4月14日公司石灰窑进行点火,开始生产石灰。公司拥有员工11名,未设置安全生产管理机构,配备安全生产专职管理人员,会议口头约定由技术总监田贵里负责安全生产工作。安全生产工作只停留在口头上,未制定安全生产操作规程和规章制度,未开展安全生产培训;未按照国家、省、市、县工作要求,开展有限空间条件确认工作。

  (二)生产工艺

  该公司生产区已建成2座节能环保型石灰立窑。石灰窑分三层:上层为预热带、中间为煅烧带、下层为冷却带。生产工艺流程为原料石灰石、燃料煤由装载机装入料斗,并经配料微机由皮带输送机输送至集中斗,由升降机输送至窑顶经布料器进入窑内。同时窑底用高压鼓风机将空气送入窑内。石灰石(主要成分为碳酸钙)在煤炭燃烧产生热量的作用下进行分解,产生白灰(即氧化钙)和二氧化碳,成品白灰从窑底卸灰阀排出。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶通过引风机排出。

  (三)日常监督检查情况

  4月17日,大田县上京镇政府组织工作人员巡查发现该公司排污许可证已过期而下发通知书,未将情况报告给县环保部门。4月30日5月5日二次到现场巡查,发现企业无员工在场、未发现有生产迹象。

  二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  5月11日上午,大田县腾龙新型建材有限公司发现石灰窑窑底渣料需要清理,便将鼓风机电源关闭,将封口密封,停止生产,技术总监田贵里安排机修工田有绪、窑工田民宽进行清理。

  14时许,田贵里、田有绪、田民宽携带氧气瓶、电焊机、液化气瓶等工具到窑顶检查布料器使用情况窑顶设备进行检修,检查中发现布料器的挡板全部变形并且断裂,由于窑内石料的高度离布料器存在一段距离,站在窑内无法检修,便来到地面,由田民宽加入两车石料到窑内,由柯正哲去购买维修用的铁扳。

  15时48分许,田民宽、田有绪来到窑顶,田民宽对窑口满出来的石料进行清理,方便进行检修,来接班的窑工田奕朴也被田贵里安排到窑顶清理石料,大约16时25分,石料清理完毕。田有绪开始对布料器进行检修,田贵里、柯正哲来到达窑顶平台,期间对引风机皮带进行了更换。

  17时10分田民宽通过对讲机通知田奕朴上三车石料,并问窑内温度,田奕朴告诉他窑内温度为33度,石料在上第二车的时候,又通知将配料的水管阀门开到最大(原来有开,开得小),安排田有绪到机修房下料,期间田民宽通过对讲机通知田奕朴将引风机电源关闭。

  17时44分田贵里进入窑口量布料器尺寸,检修作业,17时52分柯正哲发现田贵里在窑内作业异常,马上进入施救,随后田民宽跟着进入施救,17时55分田有绪通过提升机去窑顶,提升机在升到一半的时候,听到田民宽呼喊“快点”,来到窑顶时发现柯正哲、田贵里、田民宽晕倒在窑口石料堆里,不会说话,马上在窑顶喊叫“救人,快点,上面出事了”,然后进入窑口石料堆救人,脚踩在布料器上,闻到气体味道很重,随即回到窑顶平台。此时公司铲车司机范新坤、田奕朴、李献航等人来到窑顶平台,随后田有绪走在前、范新坤走在后进入窑内施救,田有绪一下晕倒了,范新坤、田奕朴、李献航等人将其救出,抬在窑顶平台,并通知地面人员报警。

  18时路过的村民田昌全、田必穗来到窑内施救,田昌全发现呼吸困难后先行爬出,田必穗昏迷在炉内。

  18时12分,田奕朴在窑顶平台呼喊地面人员田守平将引风机电源开启,因田守平不懂怎么操作,田奕朴跑下底面将引风机开启。

  18时17分田奕群、田守暖、田守攀等人来到窑顶平台戴上湿口罩进入炉内,先后将田必穗、田民宽、柯正哲、田贵里用绳子绑住吊出窑内,后送医院抢救无效死亡。

  (二)事故救援及善后处理情况

  18时许,大田县公安局和上京镇党委、政府接到报告后,立即通知县医院120救护车到现场组织施救,同时安排永安煤业上京分公司矿山救护中队协助抢救。大田县立即启动事故应急预案,县委书记熊旭明、县长林金龙、县委政法委书记茅有温立即组织公安、安监等相关部门第一时间赶赴现场,开展人员抢救和现场处置工作。县委县政府成立“5·11”事故处置工作领导小组,下设现场维稳、医疗救治、舆论引导、事故调查、善后工作等5个工作组,全力做好与事故死者家属商谈赔偿事宜。5月18日大田县腾龙新型建材有限公司与死者田贵里、柯正哲、田必穗家属达成赔偿事宜。5月19日与死者田民宽家属达成赔偿事宜。事故善后工作得到妥善解决。

  三、   事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  序号

  姓名

  性别

  身份证号

  职务

  伤亡情况

  1

  田贵里

  男

  350425197611170510

  技术总监

  死亡

  2

  柯正哲

  男

  35042519691024057X

  厂长

  死亡

  3

  田民宽

  男

  350425197611220557

  窑工

  死亡

  4

  田必穗

  男

  350425195301150515

  上京镇隆美村村民

  死亡

  5

  田有绪

  男

  350425198007180514

  机修工

  轻伤

  (二)直接经济损失:事故共造成直接经济损失约500万元。

  四、   事故发生的原因及性质

    (一)事故发生的原因

    1.直接原因

    根据三名专家《大田县腾龙新型建材有限公司“5.11”气体中毒较大生产安全技术分析报告》(具体见附件)的原因分析,事故调查组认为该起事故发生的直接原因是:大田县腾龙新型建材有限公司田贵里安全意识淡薄,违反有限空间作业规定,未“先通风、再检测、后作业”,未佩戴个人防中毒窒息等防护装备等措施进入石灰石窑内检修作业,期间还关闭除尘系统的引风机,导致大量一氧化碳气体在石灰石窑口与窑顶平台构成的有限空间内积聚,吸入大量一氧化碳有毒气体中毒死亡,柯正哲、田民宽、田必穗等人在未采取任何安全防护措施的情况下,盲目组织施救造成事故后果扩大。

  2.间接原因

  (1)大田县腾龙新型建材有限公司违反环保法律法规,排放污染物临时许可证失效,擅自违法生产。

  (2)大田县腾龙新型建材有限公司安全生产主体责任严重不落实:

    一是安全生产管理混乱。公司安全生产管理涣散,重生产,轻安全,安全生产职责不清,安全生产工作停留在口头交代,无视国家安全生产法律法规,存在违章指挥现象,未建立安全生产责任制和生产安全隐患排查制度,无生产安全事故应急救援预案。

  二是未开展安全生产教育培训。公司主要负责人和安全管理人员未经安全教育培训,不具备安全生产管理能力和安全管理知识;员工未进行有限空间作业和三级安全教育培训,特种作业人员未持证上岗。

  三是未建立安全生产规章制度和操作规程。未按照《安全生产法》、《安全生产条例》制定公司各项安全生产规章制度和操作规程。

  四是安全生产资金投入不足。未根据本企业有限空间作业实际,配备呼吸器、防毒面罩等应急装备和器材。并为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。

  五是未开展有限空间作业确认工作。未开展有限空间作业辨识,建立工作台账,执行有限空间作业审批作业。

  (3)大田县上京镇党委政府2017年虽有对企业监督检查三次,但检查时不细致、不深入、不全面,未发现企业违法生产;督促企业安全生产主体责任落实不到位;督促企业开展有限空间确认工作不到位,未将该企业列入有限空间监管。

  (4)大田县矿业监督管理领导小组办公室及下属部门建材行办未认真执行大田县安全生产“党政同责、一岗双责”规定,对该企业未开展安全生产检查,未督促指导企业开展有限空间确认工作,对所属行业履行安全生产行业主管部门职责不到位。

  (5)大田县经济和信息化局对下属单位矿管办及建材行办工作督促检查指导不力,造成建材加工企业安全生产行业监管存在盲区。

  (6)大田县安全生产监督管理局未认真履行大田县安全生产“党政同责、一岗双责”规定,对有限空间确认工作组织不力,对有限空间作业安全监督管理不到位。

  (二)事故性质

  经调查组认定,大田县腾龙新型建材有限公司“5.11”气体中毒较大事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

  (一)对事故责任人处理意见

  1.田守平,公司法人代表,负责石灰厂销售工作,未履行法人代表、主要负责人的职责,排放污染物临时许可证失效情况下,擅自违法生产,对事故负有主要责任,违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定,涉嫌犯罪,建议司法机关按照法律法规进行处理。

  2.田贵里,公司技术总监,负责公司技术生产及维修,安全意识淡薄,违反有限空间作业规定,未采取有效安全防护措施冒险作业,对本起事故发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,鉴于在事故中死亡,不再追究。

  3.柯正哲,公司厂长,未履行违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定,未开展有限空间作业确认,对有限空间作业人员进行培训,致使作业人员不具备所必需的安全操作知识和技能,盲目施救,对本起事故发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,鉴于在事故中死亡,不再追究。

  4.田民宽,公司窑工,违章指挥(关闭引风机电源),导致窑口一氧化碳聚集,对本起事故发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,鉴于在事故中死亡,不再追究。

  5.叶斌生,中共党员,大田县上京镇企业服务中心主任,负责全镇负责监督管理企业的安全生产工作,未能认真履行安全生产监督管理职责,对大田县腾龙新型建材有限公司安全检查工作不够到位,不够细致,未能及时发现该企业存在的违法生产的安全隐患,在本起事故中负有直接责任,建议给予其党内严重警告处分。

  6.吴景锭,中共党员,大田县上京镇政府安办主任、上京非金属矿矿长、党支部书记,未能认真履行岗位职责,督促企业服务中心等安委会成员单位落实日常安全检查工作不够有力,未将大田县腾龙新型建材有限公司纳入有限空间安全监管,未能及时发现违法生产问题,也未能及时掌握建材企业存在的违法违规行为的信息,未能及时向镇政府反映并提出安全生产工作建议,导致不能及时发现、制止和查处该企业违规违法行为,在本起事故中负有直接责任,建议给予其党内严重警告处分。

  7.范志伍,中共党员,大田县上京镇党委委员、政府副镇长,全镇安全生产工作直接负责人,负责全镇安全生产工作,督促指导镇安办、企业服务中心落实日常安全检查工作不到位,对检查人员工作中疏忽大意、检查流于形式未及时发现和纠正,对本应发现大田县腾龙新型建材有限公司违规违法生产行为而未发现,督促企业落实主体责任不力,在本起事故中负有主要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  8.廖上培,中共党员,大田县上京镇人民政府镇长,落实安全生产属地责任不到位,对镇安办、企业服务中心等部门落实建材加工企业安全检查和日常监管督促不够到位,在加强安全监管队伍建设方面力度不够,督促企业落实主体责任不力,在本起事故中负有主要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  9.林世畅,中共党员,大田县上京镇党委书记,履行安全生产“党政同责”不到位,对镇政府落实企业安全检查和日常监管督促不够到位,督促企业落实主体责任不力,在本起事故中负有主要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  10.林志盛,中共党员,大田县建材行业管理办公室主任,对建材行业安全生产监督管理职责不清、认识不足,督促检查指导建材行业管理、安全监督管理工作不力,未对建材行业加工企业进行正常监管,对本应发现大田县腾龙新型建材有限公司违规违法生产行为而未及时发现和纠正,未督促指导企业开展有限空间确认工作,在本起事故中负有直接责任,建议给予其党内严重警告处分。

  11.陈昌徐,中共党员,大田县矿业监督管理领导小组办公室主任、大田县煤炭管理局局长、大田县经济和信息化局副主任科员。未正确厘清建材行业管理办公室职责,督促检查指导建材行业管理工作不力,对建材行办人员履职情况督促检查不够,对监管人员履职不到位的情况未及时发现和纠正,在本起事故中负有主要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  12.陈文琴,中共党员,大田县经济和信息化局主任科员,大田县经济和信息化局原局长,在任大田县经济和信息化局局长期间,督促检查指导矿管办及建材行办工作不力,对部门责任人履职不到位的情况未及时发现和纠正,在本起事故中负有重要领导责任,建议纪检监察机关对其诫勉谈话。

  13.苏国敬,中共党员,大田县安全生产监督管理局副主任科员,在任大田县安全生产监督管理局副局长期间,分管有限空间监管工作,未正确履行岗位职责,组织全县开展有限空间工作措施单一,对建材行业有限空间实施监督管理不力,对大田县腾龙新型建材有限公司有限空间无登记确认行为未及时发现和纠正,在本起事故中负有主要领导责任,建议给予其党内警告处分。

  14.施正钻,中共党员,大田县安全生产监督管理局局长,督促检查指导建材行业安全生产综合监管工作不力,对有限空间作业登记确认实施管理监督检查不够,对分管领导履职不到位的情况未及时发现和纠正,在本起事故中负有重要领导责任,建议纪检监察机关对其诫勉谈话。

  15.陈剑生,中共党员,大田县人民政府常务副县长,在分管矿业监督管理工作期间,督促相关部门开展安全检查力度不够,对部门责任人履职不到位的情况未及时发现和纠正,在本起事故中负有重要领导责任,建议纪检监察机关对其诫勉谈话、通报批评。

  (二)对事故责任单位处理意见

  1.责成大田县上京镇党委、政府向大田县委、县政府作出书面深刻检查。

  2.责成大田县经信局、矿管办、建材行办、安监局向大田县人民政府作出书面深刻检查。

  3.大田县腾龙新型建材有限公司安全生产主体责任严重不落实,安全生产管理混乱,未认真履行安全管理责任,安全教育培训工作不到位,安全生产资金投入不足,对事故的发生负有责任,责成大田县政府依法对其关闭,并由市安监部门按照《安全生产法》有关规定进行行政处罚。

  六、事故防范和整改措施建议

  (一)大田县各级政府、有关部门要认真吸取事故教训,要结合当前的安全生产大检查工作,对工贸行业有限空间作业条件确认工作组织再摸排,再排查确认,建立工作台账。要督促企业从有限空间危害有害因素辨识和作业场所台账建立健全、作业场所警示标识设置、检测仪器和救援装备的配备、应急演练、作业审批制度建立及执行落实、专题安全宣教培训等方面加强有限空间作业安全管理,杜绝盲目施救导致事故扩大,确保不发生类似生产安全事故。

  (二)大田县上京镇党委、政府要强化安全生产责任意识,严格落实属地监管责任,足额配备安全监管力量,加强对监管人员的专业安全培训,不断提高安全监管水平,确保对辖区内的所有企业实施有效的日常监管工作,特别是要将各级各部门对安全生产工作的部署要求,及时、有效地传达贯彻到企业并跟踪落实。要加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查,督促企业加大隐患排查力度,并及时将隐患治理到位。

  (三)大田县矿业监督管理领导小组办公室要落实行业监管责任。要认真对照安全生产“责任清单”规定,督促本行业企业严格落实安全生产责任,建立全过程安全生产管理制度,开展全面深入、细致彻底的安全自查,严格按照安全生产法律法规、规程规范和技术标准要求,认真检查重点场所、要害部位、关键环节,建立健全隐患台账,制定整改方案,落实整改措施、责任、资金、时限和预案,确保隐患及时发现、及时消除。

  (四)大田县委、县政府要认要举一反三,进一步加大安全生产工作力度,清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角,及时消除各类事故隐患,确保安全生产形势稳定。

 

 

 三明市“5.11”气体中毒较大事故调查组

                                                                                                      2017年8月15日

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