2017年2月8日1时55分许，在三明市将乐县境内的福银高速（闽）B道278KM+100M处发生一起死亡4人、重伤1人及车辆损坏和路产损失的较大道路交通事故。

    事故发生后，三明市委、市政府及将乐县委、县政府高度重视，分别对事故应急救援和调查处理作出批示，指导协调事故调查和善后处理工作。公安、卫生、安监等部门领导及专业人员都在第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，组织高速交警、高速公路路政、消防等救援队伍全力抢救。善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

根据新《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，三明市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、交通运输局、高速交警支队、高速公路公司及洛阳市安监局、交通运输局等有关部门人员组成，并邀请市人民检察院派员参加的福银高速将乐县境内“2.8”较大道路交通事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、集体讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故有关的基本情况

 （一）事故经过。

    2月8日1时55分许，吴书芳驾驶豫CF5179号大型普通客车载有54人由河南洛阳开往福建泉州，行驶至福银高速（闽）B道278KM+100M（将乐县境内，距前方将乐服务区B区5.4公里)路段时，车辆碰撞道路防护栏后侧翻于路面上，造成乘车人李国成、任珂娜两人当场死亡，王红利送医院抢救途中死亡，孙梦婷经医院抢救无效后于2月8日死亡，乘车人曹杰重伤二级及车辆损坏和路产损失的后果。

（二）事故车辆和人员情况。

1.事故车辆。

事故车辆为豫CF5179号大型普通客车，登记车辆所有人为洛阳交通运输集团有限公司，车辆使用性质：公路客运，车辆出厂日期：2015年12月5日，初次登记日期：2016年1月4日，检验有效期至2018年1月31日。

2.肇事驾驶人。

肇事驾驶人吴书芳，男，1963年1月10日生，汉族，洛阳市人，住址：河南省洛阳市瀍河回族区中窑村在水一方1#201，驾驶证号码：4103211963****3014，驾驶证档案编号：410300****29，准驾车型：A1A2，初次领证日期：1985年8月5日。2002年8月2日，吴书芳取得“经营性道路旅客运输驾驶员”资格证（证号：4103211963****3014），证件有效期至2020年8月19日，吴书芳驾驶营运车辆近15年，走河南洛阳到福建泉州这条客运线路8个月左右时间。事发前，肇事驾驶员吴书芳驾驶证状态正常。另外，事故车辆配有两名驾驶员，另一名驾驶员郭延昌，男，1975年1月7日出生，其持有符合准驾车型的驾驶证和道路旅客运输资格证且在有效期限内。

    3.乘员情况。

车辆核定载客55人，事发时实际载客54人。事发时车辆未发生超载情形。

（三）事故单位情况。

    1.基本情况。

洛阳交通运输集团有限公司，公司成立时间：1998年4月1日，注册地：洛阳市老城区王城大道88号，实际经营地：洛阳市老城区王城大道88号，注册资本：人民币15000万元，工商营业执照编号9141030017****753F，许可经营范围：班车客运、包车客运、道路普通货物运输；公司持有《道路运输经营许可证》（编号：410300****75），有效期为 2016年7月4日至2020年7月4日，许可经营范围：班车客运、包车客运、道路普通货物运输、货物专用运输、大型货物运输。

2.安全机构设置情况。

洛阳交通运输集团有限公司实行集团公司、总公司、分公司三级管理模式。客运总公司成立有安全生产领导小组，由总公司总经理担任领导小组组长，成员由总公司领导班子成员组成，对各自分管的业务范围内安全工作负责，总公司对分公司负有领导责任。分公司成立有安全生产小组，由分公司经理担任组长，成员由分公司领导班子成员组成，对各自分管的业务范围内安全工作负责。客运九分公司设有安全科、GPS分控中心等。

3.日常管理情况。

事故车辆经营线路为洛阳至泉州，发车前由例检人员对车辆技术状况进行检查，例检合格后上传自动报班系统进行报班。发车地点在洛阳火车站锦远汽车站，2月3日车辆例检合格，正常报班发车，2月7日该车返回至洛阳市汝阳县后，私自从汝阳大安发车至泉州，未按规定进行例检、报班。事故车辆每行驶13000至15000公里进行强制二保，车辆二保在具备二保资质的洛阳交运客车维修中心进行，2016年8月至今共参加二保5次，最后一次二保时间为1月10日，车辆技术状况良好。

（四）检验、鉴定情况。

1.《司法鉴定意见书》（闽中联司鉴字 [2017]27号）证实豫CF5179号大型普通客车除后轮的轮胎胎冠花纹均存在部分磨光现象，不符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》之相关规定要求。

2.《司法鉴定意见书》（闽中联司鉴字[2017]28号）证实豫CF5179号大型普通客车即将事发时的行驶速度为119.68km/h。

（五）事故现场情况。

1.事故路段基本情况。

事故地点位于福银高速（闽）B道278KM+100M处，道路走向为由西至东，沥青路面，单向双车道，左转弯下坡（弯道半径为500米），车道间漆划白色分道虚线，两侧漆划白色道路边缘白实线，路面宽度为10米（左、右车道宽各为3.75米，应急车道宽2.5米），道路两侧设有隔离设施（左侧为中央水泥隔离带，右侧为边坡和波形防撞护栏）。事故路段限速80公里/小时（最近一面限速牌设在B道278KM+400M处）。本段公路由福建省交通规化设计院设计，中铁十七局集团承建，公路建成后经交通部竣工验收合格。

2.事故路段养护情况。

    2010年BK279+000~278+950段主、超车道进行了路面微表处预防性养护；2011年BK279+000~278+950段实施路面中修；2012年BK278+609~594，BK278+394~504，BK277+789~550路段主车道实施路面中修。特别是2016年6月，在BK278+400~800增设了13块弯道视线诱导标志；9月在BK278+427处增设了限速80标志一块；12月对BK278+850，278+350，277+180填挖交界波型护栏端头处迎车面方向增设波型护栏横挡，以防止车辆窜入水沟和碎落台空隙处冲下边坡，事故路段目前路面状况良好，无坑槽、破损。

3.天气情况。

    事故发生时下雨，路面潮湿，视线良好。从福建省将乐县气象局出具的气象站观测资料分析，事发临晨1-2时的气温大致为11摄氏度，降水量为0.6mm。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故共造成4人死亡、1人重伤，车辆损坏，高速公路路面及护栏受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计统计标准》（GB6721—1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为260余万元。

二、事故应急救援处置及善后情况   

（一）事故信息接报、应急救援及执勤情况。

1.事故信息接报、救援情况。

2月8日2时2分许，三明高速公路交警支队指挥中心接将乐县公安局110指挥中心转警称：“一辆从洛阳开往泉州方向的大客车，在刚过泰宁服务区的路段撞护栏，车上五十多名乘客，有人受伤，伤亡情况不详”。2时8分，三明高速公路12122信息中心致电支队指挥中心，确认事故地点位于福银高速B道278KM处。2时30分许，二大队正班民警到达现场。2时31分许，支队指挥中心下达在B道万安口封道的指令，将事故现场后方来车引导下高速。随后，消防、急救、高速交通综合执法等部门人员陆续到达现场实施紧急救援工作，第一时间将伤者送往将乐、泰宁县医院抢救，将死者送往将乐县殡仪馆妥善安放，并对事故现场进行勘查后，将肇事客车拖离高速公路。6时05分许，陆续放行滞留车辆。8时15分许事故路段交通完全恢复正常。

2.高速交警执勤及春运工作开展。

（1）机构设置情况。三明高速交警支队二大队管辖福银高速214KM+600M至304KM路段，大队现有在编民警17人，警车6辆。（2）执勤情况。实行24小值班备勤和重点时段勤务。（3）春运工作开展情况。一是严厉查处重点违法行为。落实重点时段错时勤务，强化凌晨2点至5点路面巡查管控力度。经查，2017年春运期间（1月13日至2月7日），高速交警二大队共查处37起客车“凌晨2时至5时违规运行”违法行为。二是强化源头管控。二大队深入辖区闽通长运将乐分公司、环宇客运公司等运输企业6家，对有途经辖区道路的运输车辆开展安全大检查。三是强化路面管控。在将乐收费站和将乐服务区设立春运临时执勤点，严把“入口关”和“过境关”，严格落实“六必查”制度，加强对长途客运、旅游包车、危化品运输车、面包车等重点车型的检查登记。经查，二大队在将乐出入口共计检查各类车辆2800余辆，其中检查登记重点车辆290辆，查处道路交通违法118起。

  （二）各级领导批示及批示落实情况。

事故发生后，副省长、公安厅厅长王惠敏立即做出批示：“请公安厅交警总队前往，查明真相，救治伤员，妥处善后，春运后期道路交通管理要加强，确保安全”。三明市委书记杜源生也第一时间做出批示：“尽最大努力做好救治工作，分管副市长立即赶赴将乐、泰宁协调医疗部门全力做好伤员救治工作，公安、交通等部门要采取有力防范措施，维护好春运安全”。省公安厅交警总队副总队长蔡义德，三明市副市长张元明、程鹏鹰，将乐县委县政府主要领导都带领相关部门人员第一时间赶到事故现场和医院，指导现场处置工作，看望事故受伤人员，并在将乐县医院召开紧急工作会议，部署伤员救治、善后安抚以及事故调查取证等工作。

    （三）医疗救援和善后情况。

    根据省、市领导批示精神以及市紧急工作会议统一部署，将乐、泰宁县医院开启绿色通道全力抢救伤员，三明市第一医院也迅速派出医疗专家和医护人员前往将乐、泰宁支援，市里还调派心理专家做好伤者及家属的心理干预工作。将乐、泰宁两县成立专门善后安抚工作小组，抽调医院、民政部门工作人员和团县委青年志愿者，采取“点对点”对接方式，每名伤者及死者家属都安排一名人员对接安抚，协调解决在伤者救治和死者善后处理中遇到的各种问题。目前，四名死者家属获得死亡赔偿金及其他费用共计343.486万元。死者家属得到安抚，当地社会秩序稳定。

三、事故原因

（一）直接原因。

（1）肇事驾驶员吴书芳疲劳驾驶，吴书芳事发前连续驾车近五个小时未停车休息。

（2）肇事驾驶员吴书芳驾驶机件不符合标准的机动车上道路行驶。

（3）肇事驾驶员吴书芳驾驶事故车辆在即将事发时的行驶速度为119.68公里/小时，该路段限速80公里/小时，肇事车辆超速比例达49.6%。

（二）间接原因。

    （1）洛阳交运集团九分公司GPS动态监管工作落实不到位，肇事车辆2月7日从河南出发时，GPS被驾驶员人为关闭，GPS监控长时间不在线（连续不在线时间长达20小时），而企业未能及时发现并整改，导致车辆超速行驶、驾驶员连续驾驶超过规定时间等问题未能得到及时纠正。

    （2）洛阳交运集团九分公司客运车辆“趟检”管理制度落实不到位，事故车辆未进站发车，未进行例检，肇事车辆后轮的轮胎花纹磨光，企业未能及时发现、更换。

   （3）洛阳交运集团九分公司规章制度未能严格执行，肇事车辆2月7日从河南发车时，未进站上客和发车，而是在站外和途中沿路随意停车上下客；且春运期间肇事车辆运行班次过密，发车地点不固定、随意性强。

   （4）洛阳市道路运输管理局作为行业监管部门，对客运车辆违法违规行为查处不力，特别是对GPS监控上线率没有认真分析并采取切实可行的监管措施。

（三）事故性质

经调查认定，福银高速将乐县境内“2.8”较大道路交通事故是一起道路运输生产安全责任事故。

    四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故有关企业。

1.对车辆GPS监管不到位。

洛阳交通运输集团有限公司九分公司对长途客运事故车辆近半个月GPS监控异常，有较长时间离线现象，未能及时发现，监控人员未尽到职责。

2.对驾驶员的违法违规行为未能有效监管。

肇事驾驶员超速驾驶，疲劳驾驶现象无法得到有效监管。分公司客运日趟检流于形式，肇事驾驶员驾驶机件不符合标准的机动车上道行驶。   

3.安全生产规章制度执行不力。

    洛阳交通运输客运总公司及九分公司落实规章制度不力，安全生产责任落实不到位。

（二）有关监管部门。

    洛阳市道路运输管理局，对洛阳交运集团客运九分公司存在的各项违法违规行为监管不力，特别是对事故车辆车未按规定进站报班和车辆GPS监控问题上失察失管。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）企业有关人员。

（1）吴书芳，事故车辆驾驶人。因涉嫌交通肇事罪被立案侦查并被采取刑事拘留的强制措施，建议司法机关追究刑事责任。同时，建议将其纳入运输市场黑名单，永不录用，吊销从业资格证。

    （2）李四季，洛阳交运集团客运九分公司安全科GPS监控员。因没有及时发现车辆离线情况，履行监管责任不到位，对事故发生负有直接管理责任，建议予以辞退。

    （3）冯  涛，洛阳交运集团客运九分公司经理助理，分管GPS监控。因对GPS管理不善，没有利用GPS对车辆进行有效管理，对事故发生负有直接领导责任，建议予以辞退。

    （4）谭海明，洛阳交运集团客运九分公司副经理，分管安全生产。因对安全生产管理工作重视不够，对公司客运车辆“趟检”落实不到位失察失管，隐患排查整治工作开展不力（事故车辆轮胎不符合安全技术条件），对事故发生负有主要领导责任，建议予以撤职。

    （5）李红玲，洛阳交运集团客运九分公司副经理，分管营运。因对车辆不进站报班，异线运营管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议予以撤职。

   （6）李新成，洛阳交运集团客运九分公司经理。做为分公司安全生产第一责任人，因对安全生产工作重视不够，督导落实各项规章制度不利，对事故发生负有重要领导责任，建议予以撤职。

    （7）冯  涛，洛阳交运集团客运总公司客运处长。因对站外经营和异线运营监管不利，对事故发生负有重要领导责任，建议予以行政记大过。

   （8）买鹏虎，洛阳交运集团客运总公司副总经理，分管客运生产、线路审批等。因对分公司客运车辆站外经营和异线运营失管失察，对事故发生负有重要领导责任，建议予以行政记过。

   （9）姜  红，洛阳交运集团客运总公司总经理（任职至2017年2月3日，事故发生时新任总经理未就任）。因在对九分公司事故车辆未按规定进站报班，车辆例检，GPS动态监管，抓驾驶人员超速、疲劳驾驶等方面负有责任，建议予以行政警告，并由

洛阳市安监局依据新《安全生产法》第九十条第（二）项对其予以行政处罚。

（二）部门监管人员。

    李延平，洛阳市道路运输管理局客运科科长，主要职责为依照法律法规对洛阳辖区道路客运行业进行监管，对洛阳辖区内的营运线路进行许可监管。因对洛阳交运集团客运九分公司存在的各项违法违规行为失察失管，对事故发生负有领导监管责任，建议按干部管理权限由洛阳市监察部门予以行政警告处分。

（三）生产经营单位。

建议洛阳市安监局依据新《安全生产法》第一百零九条第（二）项对洛阳交运集团客运总公司予以行政处罚。

（四）建议免于责任追究。

1.三明高速交警支队二大队。春运期间做到24小时执勤值守，突出源头管控，严查重点车辆和道路交通重大违法行为，按照法律法规规定基本履职到位。经调查，未发现有明显监管过失行为。

2.三明高速管理公司路政二大队。主要职责为道路清障、施救和路产路权维护，按照法律法规规定基本履职到位。经调查，未发现有明显监管过失行为。

    六、事故防范措施建议

    （一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。各级各有关部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取“2.8”较大道路交通事故教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，切实抓好道路交通安全。

（二）进一步加强营运客车驾驶员的教育培训。各道路运输、公安交管部门要进一步加大大客车驾驶员职业教育，从源头上解决大客车驾驶员整体素质不高、安全意识薄弱等问题。要进一步加强对营运客车驾驶员的入职培训和日常教育培训，促其养成不超速、不疲劳驾驶驾驶习惯，加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、典型事故案例等内容的学习，时刻强化安全责任意识。

（三）进一步推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。各级交通运输部门要严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》（交通运输部令2016年第55号）的要求，建立完善对道路运输企业的考核评价办法和细则，进一步规范道路运输车辆动态监控的组织机构和人员配备、违规行为的闭环处理、监控数据的统计分析、终端设备和平台的维护等工作内容和要求，提高系统的应用水平。积极推进动态监控系统与运政管理、报班发车等信息管理系统的有机结合，实现静态管理与动态管理的相互促进与融合。

（四）进一步抓好长途客运车辆车况技术关。各道路运输企业要切实履行企业主体责任，严格落实客运车辆“日趟检”及各项修理、维护制度，严把车辆技术关，确保行车安全。

                               福银高速将乐县境内“2.8”

                                较大道路交通事故调查组

                                    2017年4月7日