三明-沙县快速通道沙县段“9.28”较大坍塌

　　事故调查报告

　　2014年9月28日中午12时20分许，中铁隧道集团有限公司长深高速三明连接线A1项目部在沙县水南（BK2+336)处，路基施工队在抗滑桩挖孔桩作业时，发生一起坍塌事故，造成三人死亡。

　　事故发生后，三明市、沙县党政领导高度重视，主要领导亲临现场指挥救援，指导协调事故调查和善后处理工作。公安、安监、交通运输、卫生、消防等部门领导及专业人员都在第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，组织救援队伍全力抢救。善后工作和事故调查进展顺利，当地社会秩序稳定。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，三明市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、交通运输局、总工会等有关部门人员组成三明-沙县快速通道沙县段“9.28”坍塌事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。市调查组对该起事故进行了调查、取证，并经过认真分析研究，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.施工单位：中铁隧道集团四处有限公司。2010年11月9日，三明长深高速公路连接线有限公司向中铁隧道集团有限公司发出了中标通知书。2010年11月29日，中铁隧道集团四处有限公司成立了中铁隧道集团四处有限公司三明高速公路A1项目部。2010年12月6日，中铁隧道集团有限公司与福建省三明长深高速公路连接线签订一期路基土建工程施工合同书。2011年2月14日，中铁隧道集团四处有限公司聘张传建为三明高速公路A1标项目部经理。

　　中铁隧道集团四处有限公司成立于1986年5月7日，在南宁市工商行政管理局登记注册，法定代表人左强，经营范围为公路工程施工总承包一级程施工总承包一级；市政公用工程施工总承包一级；土石方工程专业承包一级；城市轨道交通工程专业承包；公路交通工程专业承包等（以上项目凭许可证经营）。

　　A1项目部设四部一室，分别为工程部、安质部、机电物资部、计财部和办公室。工程部：负责本工程的全部工程技术、测量、统计调度及试验等工作；安质部：负责本工程安全质量的检查、落实、监督和环境保护等工作；机电物资部：负责机械调配、管理、维修保养及材料采购供应工作；计财部：负责编制施工计划、计量报表、财务核算及合同管理等工作；办公室：负责后勤、治安、人事管理及公共关系处理等工作。

　　三明-沙县快速通道A1合同段位于福建省三明市沙县境内，起点桩号K12+340，路线经过麦元、茶丰峡、镇头、长红、金泉、苦竹坑、七里坑，终点桩号为K18+190，本合同段全长：5.85Km。施工工程内容为路基、桥梁、隧道、边坡防护、排水、互通等土建工程，工程于2011年03月01日开始施工，总投资为4.18亿元人民币。

　　2.监理单位：合诚工程咨询股份有限公司。该公司成立于1995年10月11日，法定代表人黄和宾，经营范围为工程监理：公路工程（含特殊独立大桥、特殊独立隧道、机电工程及交通工程）；水运工程；市政工程（含城市道路、地铁轻轨及风景园林）；房屋建筑工程（含人防工程）；水利工程；上述工程的配套附属工程等。监理资质为公路工程甲级，证书编号：交监公甲第076-2006号。营业执照注册号350200100007638。

　　3.建设单位：三明长深高速公路连接线有限公司。2010年三明市交通局向市政府作了《关于组建三明长深高速公路连接线有限公司的请示》（明交综〔2010〕68号），2010年10月20日，市政府以《关于组建三明长深高速公路连接线有限公司的批复）（明政文〔2010〕86号），批复同意成立三明长深高速公路连接线有限公司。2010年11月3日，三明长深高速公路连接线有限公司注册成立。法定代表人张国球（2012年调为范立民），经营范围为负责三明长深高速公路连接线的投资、建设、收费管理；高速公路养护、路障清理、机电系统和交通配套设施的管理维护；服务（停车）区、广告等非主营资产的综合开发经营。

　　　  （二）监管部门履职情况

　　　  三明-沙县快速通道项目是以国道改造项目向交通部争取资金支持的，属国道建设项目。根据《福建省公路工程质量规定实施细则》的规定，该建设项目的质量、安全监管部门为省交通运输厅交通建设质量安全监管局。2011年初，根据三明长深高速公路连接线有限公司的申请，省交通运输厅交通建设质量安全监管局依法受理了业主单位的申请，并向三明长深高速公路连接线有限公司下发了《公路工程质量监督通知书》（2011）质监第P002号。2014年，省交通运输厅交通建设质量安全监管局先后三次对该项目进行了工程质量抽查，并分别于2014年2月28日、5月29日、8月19日出具了《工程质量抽查意见书》。三明市交通局质监站按属地监管原则，按照《三明市交通局关于进一步加强全市普通公路建设项目质量和安全管理工作的意见》（明交综〔2010〕11号）规定，对普通公路国省道新、改建工程及养护大修工程项目进行质量安全监督，主要采取按季度对项目进行集中检查。2014年先后于4、7月开展了质量安全大检查并做通报。第三季度的质量安全大检查按计划于10月份开展。事发段的孔桩作业始于2014年8月22日，事故段人工挖孔桩的作业时间正好在市质检站组织的第二次大检查之后、第三次大检查之前。经调查，未发现省、市交通质监部门有明显监管过失行为。

　　 （三）事故发生地点

　　三明-沙县快速通道沙县段BK2+336米处。

　　（四）事故死亡人员名单

　　1.项建元，男，浙江省建德市航头镇航头村474号村民，身份证号：3301821985****3618。

　　2.王高松，男，浙江省建德市航头镇航头村449号村民，身份证号：3301261966****361X。

　　　  3.胡富荣，男，浙江省建德市大同镇三村村江北篷26号村民，身份证号：3301261960****4038。 

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2014年9月28日中午12时20分许，施工队在沙县水南21号（BK2+336)抗滑桩进行挖孔作业时，从孔深11m底部（护壁已支护）向下开挖50cm时突发土体涌出，带动上部4～11m护壁坍塌，将3名正在孔底施工的人员王高松、胡富荣、项建元埋于井底。桩顶吊渣人员张志光立即通知附近施工的人员，并上报了A1项目部，A1项目部接到通知后向三明长深高速公路连接线有限公司及当地相关单位进行了报告，并启动应急救援预案。于事故当日晚20时29分许，历经8小时9分钟不间断施救将三名施工人员的尸体搜救出来。

　　事故发生后，沙县政府立即向市政府有关部门进行了报告，并由县委、县政府主要领导带领公安消防、卫生等部门人员赶赴现场救援。三明市委常委、秘书长王刚、市政府副市长肖明光带领市交通运输局、安监局等部门主要领导及有关人员迅速赶赴现场，了解事故情况并指导事故施救。中铁隧道集团四处有限公司A1项目部高度重视善后赔偿工作，专门成立了善后赔偿小组，认真做好死者家属的安抚和善后赔偿工作，目前三名死者家属都获得了较高的死亡赔偿金，三名死者尸体都已火化，当地社会秩序稳定。

　　 三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　一是21#桩位于该标段沿线滑坡体范围内且处于断层破碎带，为不利地质位置，其土层的抗剪强度低于其他正常地段的土层抗剪强度；且施工期间，滑坡体处于蠕动挤压阶段，滑坡体内应力积聚，在桩基开挖时，对护壁产生挤压；事故发生前降雨形成的地表水顺断层破碎带下渗，造成桩侧土层抗剪强度降低，重度增大，对侧壁的土压力加大。

　　二是护壁钢筋布设不完全按设计要求布设到位，造成钢筋骨架整体性能减弱。

　　综合以上情况，在各种不利因素的综合作用下，受滑坡体的蠕动挤压影响，对护壁造成破坏，导致孔桩护臂崩塌。

　　（二）间接原因

　　一是中铁隧道集团四处有限公司日常安全管理不到位，日常安全检查不到位，对施工人员未严格按照施工设计规范的施工行为未能及时查处；对施工人员违反人工挖孔桩操作规程和雨后进行挖孔桩作业失察失管；施工期间，公司的安全员未履行安全职责，现场管理缺位等。

　　二是合诚工程咨询股份有限公司对工人未严格按照设计要求的施工行为未能及时监理到位。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员的处理建议

　　1.项建元、王高松、胡富荣，三明快速通道A1项目部沙县水南段抗滑桩施工人员，违反公司关于人工挖孔桩的施工规定，雨后三人擅自同时进入孔桩作业；未严格按照设计要求布设钢筋，导致本起事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。

　　2.朱圣端，男，三明快速通道A1项目部沙县水南段抗滑桩施工班组长，对施工人员未严格按照施工设计规范的施工行为现场管理不力，安全技术交底不到位，对本起事故的发生负有主要责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按公司有关规定处理。

　　3.谢友奋，男，三明快速通道A1项目部沙县水南段抗滑桩施工队长，对施工人员未严格按照施工设计要求布设钢筋的施工行为管理不力，对三名工人违章同时下孔作业未能及时发现制止，对本起事故的发生负有主要责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按公司有关规定处理。

　　4.冯维松，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部安全员（持有交通安全C证），作为项目部施工现场安全员，对施工现场安全检查不到位，对本起事故的发生负有直接监管责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　5.王德玉，男，三明长深高速公路连接线J1监理合同段（即A1项目段）专监，工人对孔桩的护壁进行钢筋布设和混凝土浇筑期间，未下到孔底对钢筋的布设及混凝土浇筑等施工行为进行认真监理；从2014年9月1日至事故发生，都未对监理员候广松的监理日志进行审核，对本起事故的发生负有直接监理责任，建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照有关规定处理。

　　6. 周海华，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部质检负责人，抗滑桩施工期间已外出，建议不予处理。

　　7. 张博瑞，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部安质部部长（持有国家交通部交安C证），对施工人员未认真执行安全技术交底监督检查不到位，对工程施工质量把关不严，对本起事故的发生负有主要领导责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　8. 候广松，男，三明长深高速公路连接线J1监理合同段监理员，工人对孔桩的护壁进行钢筋布设和混凝土浇筑期间，未下到孔底对钢筋的布设及混凝土浇筑等施工行为进行认真监理，对事故的发生负有监理责任，建议合诚工程咨询股份有限公司按照有关规定处理。

　　9.李灿明，男，三明长深高速公路连接线J1监理合同段驻地监理，对专监未认真履行岗位职责把关不严；从2014年9月16日至事故发生，对专监王德玉的巡视记录都没有及时签阅，未认真履行驻地监理职责，对事故的发生负有主要监理责任，建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照有关规定处理。

　　10.荣文雄，男，三明长深高速公路连接线J1监理合同段总监，对专监、监理员未认真履行监理职责把关不严；对驻地监理未认真签阅专监的巡视记录失察失管，对事故的发生负有重要监理责任，建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由合诚工程咨询股份有限公司按照有关规定处理。

　　11.王峰，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部总工，负责工程的质量工作，对质检负责人长期外出，抗滑桩进行施工未及时安排工程技术人员负责质检工作，而使用实习生作为质检员，造成施工把关不严，对本起事故的发生负有主要领导责任，建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　12. 杨明华，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部副经理，分管安全生产，对工程安全管理督促检查不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　13. 张传建，男，中铁隧道集团四处有限公司A1项目部经理，对本单位的施工质量、安全管理不到位，未能督促施工人员严格执行各项安全生产规章制度，对施工人员违反人工挖孔桩操作规程和雨后进行挖孔桩作业失察失管，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议行业主管部门按照执业资格管理有关规定予以处理，并由中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　14.林东明，男，厦门合诚工程咨询股份有限公司副总经理，三明长深高速公路连接线J1总监办分管领导，对J1监理合同段的总监、驻地监理、专监、监理员的日常监理行为失察失管，对事故的发生负有主要领导责任，建议合诚工程咨询股份有限公司按照有关规定处理。

　　15.江海潮，男，中铁隧道集团四处有限公司副总经理，分管华东片区，对A1项目部安全管理督促检查不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议中铁隧道集团四处有限公司按照有关规定处理。

　　16.黄和宾，男，厦门合诚工程咨询股份有限公司法定代表人，作为公司的主要负责人，未严格履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有责任，建议安监部门依据有关法律法规对其予以行政处罚。

　　17. 左 强，男，中铁隧道集团四处有限公司法人代表，作为公司的主要负责人，未严格履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有责任，建议安监部门依据有关法律法规对其予以行政处罚。

　　18.厦门合诚工程咨询股份有限公司对工程监理项目把关不严，未严格执行公司的安全规章制度，安全检查和隐患排查整治不到位，建议安监部门依据有关法律法规对其予以行政处罚。

　　19.中铁隧道集团四处有限公司对工程项目管理不严，未严格落实公司的安全规章制度，未完全按设计规范组织施工，隐患排查整治不到位，建议安监部门依据有关法律法规对其予以行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中铁隧道集团四处有限公司要深刻汲取“9.28”事故教训，认真学习贯彻新《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，严格执行道路交通建设行业标准规范，特别是挖孔桩等深基坑作业时不得在雨天施工和遵守挖孔桩作业时井下人数限制的规定，加强安全巡查、检查，确保施工安全。

　　（二）合诚工程咨询股份有限公司要认真教育、提升工程技术人员的责任意识和业务水平，建立更加完善的规章制度及考核体系，确保工程技术人员履职到位。

　　（三）各级交通行政主管部门要进一步加强行业监管，督促生产经营单位认真履行企业主体责任。各施工单位要建立健全本单位的规章制度，切实加强员工的安全教育和应急处置能力，提高企业本质安全，防范类似事故发生。

　　（四）各级各部门要认真吸取事故教训，举一反三，扎实开展安全生产大检查和 “打非治违”工作，抓好施工等重点行业、领域安全监管工作，确保安全生产形势稳定。

　　　　　 　三明-沙县快速通道“9.28”较大坍塌事故调查组　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　 2015年3月23日